Prises en soin chirurgicale

Indications de la chirurgie bariatrique

Les recommandations de la Haute Autorité de Santé autorisent à engager vers un projet de chirurgie de l’obésité les patients réunissant un ensemble de conditions strictes :

• IMC ≥ 40 kg/m²
• IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins une des complications de l’obésité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (diabète, hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil, maladies respiratoires, etc…). Dans le cadre d’un diabète mal équilibré, elle peut être désormais envisagée pour des personnes ayant un IMC ≥ 30 kg/m² .

Une prise en charge optimale pré et post-chirurgie (activité physique adaptée, diététique, psychologique) conditionne le succès de la chirurgie bariatrique au long terme, notamment une perte de poids durable et une réduction de la survenue des complications chirurgicales, nutritionnelles et psychologiques.

L’indication d’une chirurgie bariatrique est posée par une décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaire chez des patients adultes de 18 à 70 ans réunissant l’ensemble des conditions suivantes : 
Obésité de stade III avec IMC ≥ 40 kg/m², avec ou sans comorbidités
Obésité de stade II avec IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins 1 comorbidité sévère pouvant être améliorée par la chirurgie : (cliquez pour voir la liste des comordibités)

• diabète de type II
• hypertension artérielle (HTA) nécessitant un traitement médicamenteux
• hypertriglycéridémie > 5 g/L (contrôlée à plusieurs reprises, en dehors de toute consommation d’alcool et en dehors du déséquilibre du diabète de type II) et résistant au traitement habituel, comprenant les mesures nutritionnelles
• stéatohépatite non alcoolique (NASH) ou une fibrose hépatique (quel que soit le stade de la fibrose)
• cirrhose Child A après accord avec l’hépatologue
• un syndrome des ovaires polykystiques chez la femme en âge de procréer
• un problème de fertilité masculine ou féminine avec un projet d’Assistance médicale à la procréation (AMP), sur proposition de l’équipe d’AMP
• une maladie rénale chronique (jusqu’au stade d’insuffisance rénale modérée, stade 3A ou 3B), après avis du néphrologue, voir une insuffisance rénale sévère ou terminale avec un projet de transplantation rénale. Dans ce dernier cas, la décision doit être discutée au cas par cas de façon collégiale avec l’équipe de transplantation et réalisée dans des centres disposant d’une structure de dialyse
• syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) modéré avec IAH ≥15/h
• asthme sévère en lien avec l’obésité, après avis d’un pneumologue, d’un ORL et/ou d’un allergologue
• des lombalgies chroniques, une coxarthrose, une gonarthrose, invalidantes documentées, après avis rhumatologique et/ou orthopédique confirmant les bénéfices attendus par la perte de poids
• une incontinence urinaire invalidante ne répondant pas aux modifications thérapeutiques du mode de vie associées aux traitements médicamenteux de l’incontinence urinaire et si besoin de la constipation, après confirmation par un gynécologue ou un urologue que la perte de poids post-chirurgie bariatrique est susceptible d’améliorer les troubles urinaires
• une hernie pariétale ou une éventration symptomatique ou complexe dont le traitement chirurgical impose une perte de poids avant la chirurgie pariétale
• une hypertension intracrânienne idiopathique résistant à une prise en charge neurologique bien conduite
• la présence d’un handicap moteur avec ou sans paraplégie. Il est recommandé de réaliser ces chirurgies au cas par cas après avis d’un médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR) ou d’un neurologue. L’indication opératoire devra être validée en RCP de recours dans un centre de niveau 3 pour la prise en charge de l’obésité.

Contre indications de la chirurgie bariatrique

• troubles psychiatriques c’est à dire :
  • troubles psychiatriques sévères non stabilisés (troubles psychotiques non stabilisés, épisodes dépressifs caractérisés d’intensité sévère non stabilisés, notamment avec antécédent(s) de tentative de suicide) ;
  • difficulté prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé
  • trouble de l’usage d’alcool et des substances psychoactives licites et illicites en cours. En cas d’antécédent de conduite addictive, il convient d’associer un addictologue à la décision de chirurgie bariatrique
• troubles du comportement alimentaire (TCA) actif
• cirrhose décompensée Child B ou C
• cancer actif (si antécédent de cancer de moins de 5 ans, à discuter en RCP avec l’oncologue)
• La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez les femmes enceintes. Avant d’opérer, il est recommandé de rechercher systématiquement une grossesse chez les femmes en âge de procréer, en réalisant un dosage de β-HCG plasmatique dans les 48 heures avant l’intervention.

Cas particuliers

Les différentes techniques chirurgicales

Les fiches annexes présentent les techniques évaluées et validées par la HAS en vue de leur remboursement. Il s’agit de techniques chirurgicales dont l’objectif est de diminuer la quantité d’aliments ingérés ou/et de modifier l’assimilation des aliments par l’organisme. Ces fiches techniques présentent les bénéfices attendus, les principaux désagréments et risques de complications qui peuvent survenir après les différentes interventions.

La sleeve gastrectomy29 juillet 2026PDF267 Ko Télécharger La derivation biliopanceeatique29 juillet 2026PDF289 Ko Télécharger L'anneau gastrique29 juillet 2026PDF262 Ko Télécharger

La sleeve et le bypass sont les techniques les plus pratiquées en France. Le choix de la technique doit être discutée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

Cette RCP réunit l’équipe spécialisée : chirurgien, médecin, diététicien, psychologue ou psychiatre. Ensemble, ils vont donner un avis définitif sur :

• le choix de l’intervention chirurgicale en tenant compte des préférences que vous avez exprimées
• les conditions optimales pour l’anesthésie et la chirurgie
• les conditions du suivi après l’intervention.

Votre parcours

Un bilan complet, par une équipe experte interdisciplinaire, constituée de différents examens et consultations spécialisées pour faire le point sur votre état de santé permettra de vous préparer dans les meilleures conditions pour l’intervention et ses suites.

Votre parcours de préparation à la chirurgie, dure au minimum 6 mois, ou davantage si besoin. Une bonne préparation est primordiale afin d’éviter le risque d’échec et/ou de complications de l’opération.

Un sevrage tabagique doit être observé au minimum 6 semaines avant l’intervention afin de favoriser la cicatrisation, de diminuer le taux de complications précoces et tardives.

La clé du succès est de prendre de bons réflexes avant l’opération, souvent trait à l’alimentation, à la pratique d’une activité physique adaptée, à un suivi psychologique …. Adopter de bonnes habitudes qu’il faudra poursuivre après l’opération pour garantir le succès de l’intervention chirurgicale durablement dans le temps.

Un suivi post-opératoire à vie est nécessaire. Après la chirurgie bariatrique, la surveillance par l’équipe pluridisciplinaire est très fréquente les deux premières années puis au moins une fois par an à distance de la chirurgie, si tout va bien. En effet, la chirurgie nécessite d’adapter plusieurs habitudes de vie sur le long terme et d’adapter certains soins (les traitements médicamenteux, par exemple).

Certains examens de surveillance (Fibroscopie gastrique, ostéodensitométrie ….) devront être réalisés régulièrement chez certains patients selon leurs spécificités cliniques.

Plusieurs raisons de maintenir un suivi à vie :

• Un suivi régulier est associé à une réussite durable de la chirurgie de l’obésité,
• Dépister des éventuelles complications survenant à distance de l’intervention : complications chirurgicales, carences nutritionnelles, difficultés psychologiques, reprise de poids, présence de troubles du comportement alimentaire etc ….
• Les traitements doivent être adaptés au cours de la perte de poids voire pour certains contre-indiqués. Parfois au cours des reprises de poids et des récidives des maladies initialements présentes au cours de l’obésité, d’autres traitement peuvent être introduits.
• En cas de projet de grossesse qui nécessitera une prise en charge spécialisée.
• En cas de projet de chirurgie reconstructive

LA GROSSESSE

Une grossesse est possible après avoir été opérée d’une obésité. Il est toutefois recommandé d’attendre que la perte de poids importante soit terminée c’est-à-dire entre 12 et 18 mois après l’intervention. Les carences nutritionnelles en période d’amaigrissement sont fréquentes et aggravées par la grossesse. Il est préférable d’avoir une contraception efficace avant et dans les mois qui suivent l’intervention.

Si vous êtes enceinte pendant cette période de perte de poids il est impératif de consulter votre nutritionniste pour instaurer un suivi rapproché afin d’éviter les carences nutritionnelles, et qu’il puisse collaborer avec l’équipe obstétrique qui vous suivra.