Le parcours coordonné renforcé obésité de l’adulte en détails

Prise en charge globale, personnalisée et pluridisciplinaire
Coordination experte par un médecin spécialiste de l’obésité
Financement par forfait (Assurance Maladie)

Maison de santé pluriprofessionnelle sous forme de SISA, dès lors qu’un médecin spécialiste de l’obésité en est membre

Centres de santé dès lors que le médecin spécialiste de l’obésité en est salarié ou vacataire

Etablissement sanitaire exerçant une activité de prise en charge de l’obésité

RQ1 : Deux de ces structures peuvent être conjointement habilitées à assurer le déploiement du PCR. elles concluent une convention définissant leurs engagements respectifs, leurs modalités de coordination, leurs responsabilités, les modalités de gestion des flux financiers, les modalités de partage d’information ainsi que la gouvernance du parcours. Cette convention est transmise à l’agence régionale de santé préalablement au démarrage effectif du parcours.

RQ2 : Il est envisageable d’adosser à une structure « mère » experte, comportant l’ensemble de l’équipe et le médecin spécialiste, une ou quelques structures « filles » de proximité, sans médecin spécialiste mais avec une équipe paramédicale dédiée placée sous la responsabilité du médecin de la première structure (qui pourra faire de la télé expertise).

RQ3 : Une structure porteuse autorisée pourra conventionner avec une association ou un réseau si cela lui permet de répondre aux besoins sur un territoire (le financement sera uniquement versé à la structure porteuse qui reversera une partie, selon la convention établie, à l’association ou réseau)

1) Délivrer un programme ETP (possibilité de mobiliser une plateforme d’ETP numérique asynchrone)
2) Assure la prise en charge des patients relevant des deuxième et troisième niveau de l’obésité (HAS)

* Médecin spécialiste de l’obésité en charge de la coordination du parcours
* Infirmier.e diplômé.e d’État
* Diététicien.ne
* Psychologue clinicien.ne
* Professionnel autorisé à dispenser l’activité physique adaptée (enseignant en activité physique adapté, kinésithérapeute, psychomotricien.ne, ergothérapeute)

Les professionnels sont formés à l’obésité et à l’ETP
Le médecin traitant du patient est associé de manière constante au PCR

1) Dispose de l’un des diplômes d’études spécialisées (DES) ou spécialités médicales suivants:

* endocrinologie-diabétologie-nutrition,
* hépato-gastro-entérologie
* médecine générale
* pédiatrie
* psychiatrie.

ET

2) justifie en outre d’une formation spécifique en nutrition:

* d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) de type I
* d’une formation spécialisée transversale (FST) de nutrition appliquée,
* à défaut et sous réserve de justifier d’une expérience significative dans la prise en charge de patients souffrant d’obésité, diplôme universitaire (DU) ou interuniversitaire (DIU) en l’une des disciplines suivantes :

– médecine de l’obésité
– médecine de l’obésité et comorbidités
– nutrition de l’obésité et de ses complications métaboliques
– nutrition et obésité de l’enfant et de l’adolescent
– obésité pédiatrique
– prise en charge intégrée des obésités

1 – Inclusion réalisée sur prescription médicale du médecin responsable de l’équipe
2 – A partir de 16 ans (autorisation parentale si 16-18 ans)
3 – Intervient après la réalisation de l’évaluation multidimensionnelle préalableàphénotypage de la sévérité de l’obésité du patient
4 – 2ème ou 3ème niveaux de complexité (HAS)

Profil A : obésité complexe ;
Profil B : obésité complexe avec limitations à la pratique autonome de l’activité physique adaptée ;
Profil C : obésité complexe avec troubles du comportement alimentaire ;
Profil D : obésité complexe avec troubles du comportement alimentaire et limitations à la pratique autonome de l’activité physique adaptée.
Patient·e qui n’a pas

1er niveau de recours

âge > 65 ans et < 18 ans

Pathologie psychiatrique sévère (dépression sévère, troubles de la personnalité, schizophrénie, etc.)

Troubles du spectre de l’autisme ; troubles cognitifs (retard mental, difficultés de compréhension, troubles mnésiques)

Impact du poids sur la mobilité avec périmètre de marche <100 m voire grabatisation/perte d’autonomie due à l’obésité ou qualité de vie fortement dégradée

Obésité secondaire à une dérégulation hormonale (hypercorticisme, acromégalie) ou tumeur cérébrale(craniopharyngiome ou autre)

Obésité Monogénique ou syndromique

échec de prise en charge niveau 2

indication de chirurgie bariatrique avec risque opératoire très élevé

Le programme personnalisé de soins et d’éducation thérapeutique adapte le parcours

Le parcours débute par une intervention d’évaluation multidimensionnelle

Puis, une séquence de prise en charge initiale intensive, d’une durée moyenne de douze mois (max 18), pouvant être organisée en deux sous-séquences ;

Une séquence de suivi renforcé, d’une durée maximale de douze mois.

Les bilans et réévaluations intermédiaires sont réalisés à 6 mois, 12 mois et 24 mois

Sous la coordination du médecin spécialiste de l’obésité et après adressage médical, l’intervention d’évaluation multidimensionnelle réalisée par l’équipe pluridisciplinaire explore les axes suivants :

* Examen clinique et biologique du retentissement (comorbidités, facteurs de risque),
* Evaluation de la composante alimentaire de l’obésité et le dépistage des TCA en particulier l’hyperphagie boulimie
* Analyse des dimensions psychologique et sociale associées à l’obésité
* Recherche de l’obésité sarcopénique et bilan de condition physique et des capacités fonctionnelles, avec évaluation du niveau de sédentarité, de l’activité physique, de l’autonomie fonctionnelle et de la dépense énergétique ;
* Evaluation de la quantité et de la qualité du sommeil et des rythmes de la vie quotidienne ;
* Evaluation des conduites addictives (tabac, alcool, substances psychoactives) ;
* Bilan éducatif et thérapeutique partagé assuré par la structure en lien avec le programme d’éducation thérapeutique de deuxième et troisième niveau déclaré auprès de l’agence régionale de santé.

REMARQUE : Ce bilan peut être assuré le binôme médecin/IDE

Interventions individuelles de prise en charge :

* clinique et d’éducation thérapeutique : au moins 6 interventions en phase « initiale intensive » + 4 en phase « suivi renforcé ».
* diététique / psychologique / en activité physique adaptée : Au moins 8 interventions en phase1 + 4 en phase2
(et 6 + 3 CS psycho obligatoires pour profil C et D)

Interventions réalisées en séances collectives de prise en charge de l’activité physique adaptée :

* sont réalisées sur une période maximale de trois mois ;
* comprennent 24 séances de groupe

Les forfaits sont versés en fin de séquences ou sous-séquences sur prescription initiale d’inclusion puis
attestations de service

Lors des deux premières années de déploiement, le montant du forfait global est majoré de vingt euros. Cette majoration peut être versée à l’issue de la séquence d’évaluation multidimensionnelle.

Lorsque le patient interrompt le parcours (déménagement, hospitalisation, décès…), le montant du forfait
affecté à la sous-séquence concernée est versé à la structure, au prorata de la réalisation effective du parcours,
selon les modalités suivantes :
* lorsque plus de 50 % des interventions attendues au titre de la sous-séquence ont été réalisées, sans que soit atteint le nombre minimum requis pour caractériser une séquence complète, 60 % du montant du forfait arrondi à l’entier supérieur est versé;
* lorsqu’au moins une intervention est réalisée tout en ne dépassant pas plus de 50 % du seuil des interventions attendues au titre de la sous-séquence, 20 % du montant du forfait arrondi à l’entier supérieur est versé.
* Lorsque l’application du seuil de 50 % conduit à un nombre non entier d’interventions, celui-ci est arrondi à l’entier inférieur.

ouverture le 30 juin 2026

Nbr max de structures : 26 dans la région

informations et dossier de candidature : ICI